Le legionellosi sono malattie infettive sostenute da patogeni emergenti a potenziale alto rischio per la salute dell’uomo, segnalate con sempre maggiore frequenza negli ultimi anni; per tale motivo, esse vengono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), della Comunità Europea (in cui è attivo l’European Working Group for Legionella Infection – EWGLI) e dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) che, dal 1983, ha attivato il “Registro Nazionale delle legionellosi”.

La legionellosi è stata identificata per la prima volta nel 1976, a seguito di un’epidemia di polmonite che si verificò a Philadelphia tra i partecipanti ad una riunione dell’American Legion alla quale parteciparono oltre 4000 veterani, chiamati appunto “Legionnaires”; di essi, 221 si ammalarono e 34 morirono. Solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un “nuovo” batterio, denominato Legionella, che fu isolato nell’impianto di condizionamento dell’hotel dove i veterani avevano soggiornato.

Legionella è l’unico genere della famiglia delle Legionellaceae; il germe ha forma bastoncellare, e Gram-negativo, aerobio, asporigeno, generalmente mobile per la presenza di uno o piu flagelli e ha dimensioni variabili ( 0,3 – 0,9 µm di larghezza e 1,5 – 5 µm di lunghezza).

Figura 1. Legionella pneumophila

Attualmente sono state individuate 48 specie di Legionella comprendenti 70 distinti sierogruppi. Circa la metà delle specie isolate è associata a casi di legionellosi nell’uomo, il 79% dei quali è causato da Legionella pneumophila sierogruppo (sg) 1.

L’infezione da Legionella può dar luogo a due distinti quadri clinici:

1. la febbre di Pontiac, che si manifesta in una forma simil-influenzale dopo incubazione di 24 – 48 ore, senza interessamento polmonare e con risoluzione in 2 – 5 giorni.
2. la Malattia dei Legionari, che è una patologia multisistemica, generalmente con polmonite, con periodo di incubazione di 2 – 10 giorni.

Figura 2

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Le Legionelle sono responsabili del 1 – 5 % di casi di polmonite comunitaria e del 3 – 20 % di tutte le polmoniti nosocomiali; per queste ultime infezioni, la letalità può arrivare al 30 – 50 %, o addirittura può salire al 70 – 80 % nei pazienti in condizioni cliniche particolarmente gravi o trattati tardivamente.

Negli ultimi anni in Italia si è registrato un incremento progressivo dei casi notificati, che sono arrivati a 15 casi/milione di abitanti, valore comunque inferiore a quello massimo rilevato (Danimarca, 20 casi/milione ab.). La letalità della patologia in Italia nel corso degli anni è lievemente diminuita (12,8% di casi nel 1997 – 9,6% di casi nel 2006), probabilmente in relazione all’aumento di attenzione posta nei confronti della problematica e al conseguente incremento della frequenza delle diagnosi.

Le Legionelle sono batteri ubiquitari negli ambienti acquatici naturali (laghi, fiumi, sorgenti termali), dai quali si trasferiscono a quelli artificiali (acquedotti cittadini, impianti idrici). I serbatoi artificiali fungono da amplificatori del germe, assumendo notevole rilevanza epidemiologica.

Legionella, all’interno degli impianti idrici, può vivere in forma fluttuante (o planctonica) nell’acqua, oppure ancorata a biofilm, aggregati costituiti da comunità batteriche inglobate in una matrice polimerica autoprodotta e adesa ad una superficie inerte. In tali strutture, Legionella trova sostentamento e protezione, in quanto non più esposta ad agenti ambientali quali biocidi, che altrimenti sarebbero in grado di uccidere o inibirne le forme vitali.

Elementi fondamentali per lo sviluppo di tali microrganismi sono:

• aumento moderato della temperatura (20 – 45°C)
• vetusta degli impianti
• presenza di sedimenti nell’impianto idrico
• ristagni d’acqua
• presenza di biofilm ed incrostazioni in tubature, docce o rubinetti
• rallentamenti o interruzioni del flusso idrico
• pH (5,4-9,2)
• ambiente aerobico
• presenza di elementi nutritivi (alghe, amebe)

La legionellosi viene acquisita per via respiratoria mediante inalazione di aerosol (dimensione gocce da 1 a 5 µm) contenente Legionelle; pertanto, i sistemi che generano aerosol sono associati alla trasmissione della malattia (impianti idrici, impianti di climatizzazione dell’aria, apparecchiature per la respirazione assistita, idromassaggi, bagni turchi e aree adibite a sauna, fontane ornamentali, impianti di irrigazione di giardini, etc.).

Gli ambienti più a rischio sono quelli “indoor” ed in particolare le strutture comunitarie (ospedali, scuole, uffici, alberghi, campeggi, stabilimenti termali).
I principali impianti generatori di aerosol correlati ad edifici comprendono: torri di raffreddamento, condensatori evaporativi, diffusori di docce, aeratori di rubinetti, vasche per idromassaggio, nebulizzatori ed umidificatori. Non risulta documentata la possibilità di trasmissione diretta da persona a persona.

In base al Decreto del Ministero della Sanità del 1990, la legionellosi e una malattia soggetta a obbligo di notifica; spesso tale patologia non viene diagnosticata, per cui la sua frequenza è probabilmente sottostimata; infatti, osservando le notifiche effettuate per Regione nei vari anni, si rileva che le segnalazioni dei casi sono distribuite irregolarmente nel contesto delle regioni italiane e si concentrano principalmente nel centro e nel nord Italia.

Il 4 aprile 2000 in sede di conferenza Stato-Regioni viene siglato l’accordo pubblicato nel G.U. n.103 del 5 maggio 2000 dal titolo “Linee guida recanti indicazioni sulla legionellosi per i gestori di strutture turistico-ricettive e termali” mentre il 13 gennaio 2005 vengono siglati gli accordi pubblicati in G.U. n.28 del 4 febbraio del 2005 ed aggiornate ed integrate nel documento della Conferenza Stato Regioni del 7/5/2015, in virtù dei quali corre l’obbligo di procedere alla valutazione del rischio legato all’infezione da legionella con conseguente obbligo di elaborare il relativo documento ai fini dell’autocontrollo per le seguenti tipologie di attività:

• strutture turistico recettive (alberghi, hotel, pensioni, campeggi, residence, agriturismi, bed&breakfast , soggiorni di vacanza, affittacamere, navi da crociera etc.)
• strutture termali
• strutture ad uso collettivo (impianti sportivi e ludici, palestre, centri commerciali, fiere, esposizioni, centri benessere, etc.)
• strutture sanitarie, socio-sanitarie e socio-assistenziali

N.B. le attività sottolineate sono esplicitamente considerate nelle linee guida Conferenza Stato-Regioni del 2015*.

Tale documento dovrà specificare:

• la nomina di un responsabile per la gestione del rischio che comprenda la valorizzazione della politica di prevenzione e l’applicazione delle misure di controllo;
• la valutazione del rischio mediante un’attenta analisi delle condizioni di normale funzionamento dell’impianto idrosanitario al fine di individuarne i punti critici;
• l’ ispezione della struttura (mappa della rete idrica ); la gestione dell’eventuale rischio rilevato derivante dall’impianto idrosanitario creando le misure correttive necessarie al ridurre al minimo il rischio evidenziato.

Dovrà inoltre essere istituito il “Registro degli interventi”, cioè un documento riassuntivo degli interventi di manutenzione ordinari e straordinari sugli impianti idrici e di climatizzazione. Dovranno essere eseguiti da laboratorio accreditato campionamenti per la ricerca ed il conteggio della legionella sui punti critici dell’impianto idrico e di climatizzazione identificati nel processo di valutazione dei rischi. Si dovrà procedere alla formazione ed informazione del personale coinvolto nel controllo e nella prevenzione della legionellosi.

La periodicità dell’analisi del rischio e la rielaborazione del Documento deve essere effettuata regolarmente, con frequenza di almeno 2 anni e ogni volta che sia legittimo pensare che la situazione si sia modificata (ad esempio: ristrutturazioni, manutenzione straordinaria ecc.). L’analisi deve, comunque, essere rifatta ad ogni segnalazione di un possibile caso di legionellosi.

Frequenza di casi di legionella in Italia (dati ISS fonte www.legionellaonline.it)

ANNO	CASI CONFERMATI	CASI NOSOCOMIALI	CASI STRUTTURE TURISTICHE	CASI SU MILIONE ABITANTI
2014	1456	62	262	25.1
2013	1327	62	132	22.6
2012	1325	72	137	22.7
2011	979	65	137	16.6

*oltre alle succitate attività sono considerate a rischio dalle Linee Guida 2015 anche quelle che comprendono le seguenti categorie di lavoratori:

• settore odontoiatrico (fonte di contaminazione la poltrona del riunito)
• Vigili del fuoco
• Minatori e movimentatori terra
• Lavoratori dell’industria automobilistica
• Manutentori torri evaporative
• Addetti alla trivellazione
• Addetti agli impianti di depurazione
• Addetti alla pulizia delle turbine
• Giardinieri
• Personale addetto alle vasche di idromassaggio
• Operatori ecologici addetti al lavaggio delle strade con acque in pressione
• Lavoratori cava di marmo
• Addetti autolavaggi

Fare comunque riferimento al D. lgs. 81/08 per altri possibili attività a rischio.